Спектр тиреоидных заболеваний у беременных женщин

Ключевые слова: тиреоидные новообразования, аутоиммунный тиреоидит, беременные  женщины, узловой коллоидный зоб, диффузный эутиреоидный зоб

В структуре заболеваемости щитовидной железы (ЩЖ) преобладают женщины, особенно репродуктивного периода. Известно, что женщины в 10-17 раз чаще, чем мужчины, страдают от тиреоидных нарушений. В последние годы распространенность заболеваний ЩЖ растет, что может крайне неблагоприятно отразиться на состоянии плода и новорожденного [3, 12]. 

Повышенный интерес к проблеме тиреоидных заболеваний во время беременности связан в первую очередь с тем, что при этом возрастает частота таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, послеродовое кровотечение и др. [7, 10, 14]. В основном опубликованные работы касаются гипотиреоза и тиреотоксикоза во время беременности [8, 15]. Однако имеются лишь единичные сведения о других заболеваниях ЩЖ у беременных женщин [9, 11]. 

Цель исследования – определить спектр тиреоидных заболеваний у беременных женщин.

Материал и методы

Под наблюдением (в период с 2003-2011 гг.) находились 98 беременных женщин с различными тиреоидными заболеваниями в возрасте 20-43 лет (28,7±0,46 лет). После обязательного осмотра беременных женщин акушером-гинекологом и эндокринологом проводили необходимые клинические и биохимические исследования крови. Содержание свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе,  тиреоглобулину и рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) определяли конкурентным колориметрическим методом. Уровень ТТГ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом MICRO WELL ТSH EIA, основанным на твердофазном анализе. Гормональные анализы проводили в лабораториях ''Diagen Plus'' и ''Dialab''. Морфологическую верификацию тиреоидных новообразований методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) осуществляли в лаборатории клинической патологии ЕГМУ им. М. Гераци.

Результаты и обсуждение

Структура заболеваний щитовидной железы у беременных женщин представлена в табл. 1. Очевидно, что у 36,7% беременных женщин с различными заболеваниями ЩЖ диагностированы тиреоидные новообразования.

Таблица 1 

Структура заболеваний щитовидной железы у беременных женщин 

Новообразования ЩЖ – собирательное понятие, включающее все очаговые образования щитовидной железы, имеющие капсулу, определяемые при пальпации или при помощи любого метода визуализации, характеризующиеся различными морфологическими признаками [1]. Эта группа заболеваний будет рассмотрена ниже. 

У 27 беременных женщин с заболеваниями ЩЖ выявлен аутоим-мунный тиреоидит. Более того, у 6 беременных женщин диагностировано другое аутоиммунное заболевание ЩЖ –диффузный токсический зоб. Таким образом, у 33,7% (n=27+6=33) с заболеваниями ЩЖ установлены аутоиммунные тиреоидные болезни. Высокая распространенность у беременных женщин аутоиммунных тиреопатий не может не настораживать. Известно, что угроза прерывания беременности в значительном проценте случаев встречается при аутоиммунном тиреоидите. Это согласуется с устоявшимся мнением и может быть объяснено тем, что антитиреоидные антитела, возможно, являются маркером генерализованной аутоиммунной дисфункции, в результате которой и происходит выкидыш [2]. 

Все же, справедливости ради, следует отметить, что на повышенную частоту встречаемости аутоиммунного тиреоидита во время беременности указывает ряд работ [7, 13].

У 26 беременных женщин с заболеваниями ЩЖ дигностирован диффузный эутиреоидный зоб. Значительная распространенность диффузного эутиреоидного зоба у беременных женщин не должна вызывать удивления, поскольку Республика Армения является йододефицитным регионом.

Отмеченная особенность подтверждает мнение, что беременность в условиях йодного дефицита является мощным зобогенным фактором и несет повышенный риск развития йододефицитных заболеваний [4].

Необходимо отметить, что наличие у беременной женщины эутиреоидного зоба позволяет отнести ее в группу риска по развитию осложнений, связанных с возможной гипотироксинемией. Установлено, что отрицательная взаимосвязь между уровнем ТТГ и свободного Т4 – доказательство сохранения адекватных отношений в тиреоидной системе при эутиреоидном состоянии у беременных с зобом [6]. 

Наконец, у 3 беременных женщин в различные сроки до беременности была выполнена тиреоидэктомия в связи с узловыми образованиями ЩЖ. Причем, у одной из них произведена тотальная, у 2 –субтотальная тиреоидэктомия. 

Структура тиреоидных новообразований у беременных женщин с заболеваниями ЩЖ приведена в табл. 2.

В структуре тиреоидных новообразований у беременных женщин чаще всего выявляется узловой коллоидный зоб – 72.2%. Причем, он проявляется у 17 беременных женщин в виде одиночного образования, у 9 – множественного узлового поражения.

Представляет клинический интерес тот факт, что у 11.1% женщин до беременности не было тиреоидных новообразований; они манифестировали в первом триместре беременности.

 Таблица 2

Структура тиреоидных новообразований у беременных женщин с 

заболеваниями ЩЖ 

Данный факт может быть следствием гормональных и метаболических изменений в организме во время беременности, которые обусловливают значительную стимуляцию функции щитовидной железы [5].

В ряде работе по морфологической оценке установлена высокая распространенность узлового коллоидного зоба в структуре тиреоидных новообразований [7, 8]. 

У 4 беременных женщин тиреоидные новообразования были представлены в виде фолликулярной аденомы (ФА), у 4 – солитарной кисты. Диагноз ФА и солитарная киста верифицировался только после выполнения ТАБ. 

Наконец, две женщины до беременности перенесли паппиллярную карциному ЩЖ. В обоих случаях диагноз верифицирован гистологически на удаленном материале. В литературе имеются лишь единичные сообщения о беременных женщинах с папиллярными карциномами [1, 9, 11].

В указанном контексте считаем необходимым отметить, что частота рака ЩЖ, одного из наиболее распространенных эндокринных злокачественных опухолей, с 1972 по 2002 гг. возросла почти в 3 раза, причем в основном в результате увеличения частоты малых форм папиллярного рака. Установлено, что рак ЩЖ в большей степени затрагивает женщин, чем мужчин в соотношении почти 3 к 1. Кроме того, папиллярный рак оказался наиболее распространенной формой среди женщин детородного возраста, 10% из которых при диагностировании заболевания были либо беременны, либо в раннем послеродовом периоде. Рак ЩЖ во время беременности создает серьезные диагностические и терапевтические проблемы как для беременной, так и для плода [16]. 

Таким образом, у 33.7% беременных женщин с заболеваниями ЩЖ выявлены тиреоидные аутоиммунные болезни (аутоиммунный тиреоидит; диффузный токсический зоб). Спектр тиреоидных новообразований у беременных женщин с заболеваниями ЩЖ представлен узловым коллоидным зобом, фолликулярной аденомой, солитарной кистой, папиллярной карциномой. У 26.5% беременных женщин с заболеваниями ЩЖ диагностирован диффузный эутиреоидный зоб. 

Отмеченные выводы подтверждают, что своевременное выделение групп риска среди беременных по развитию патологии ЩЖ, ее диагностика и коррекция остаются актуальной проблемой современного акушерства

Литература

1. Клинические рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба. Клиническая и экспериментальная тиреои-дология, 2006, т. 2, 1, c. 9-15.
2. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. М.,2003.
3. Павлова Т.В., Рябых Р.В., Петрухин В.А., Павлова Л.А. Влияние патологии щитовидной железы матери на формирование взаимосвязей в системе мать-плацента-плод. Архив патологии, 2006, т. 68, 4, с. 22-24.
4. Петрова В.Н., Абдулхабирова Ф.М., Петрова С.В и соавт. Оценка тяжести зобной эндемии среди беременных в регионе природного йодного дефицита. Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2005, т.1, 1, с. 29-31. 
5. Трошина Е.А. Профилактика дефицита йода у беременных и кормящих женщин. Гинекология, 2005, т. 7, 4, с. 21-26.
6. Трошина Е.А. Гипотиреоз и беременность: общие принципы диагностики и лечения. Гинекология, 2006, т. 8, 2, с. 43-47.
7. Фундаментальная и клиническая тиреоидология (руководство). М., 2007.
8. Эндокринология: национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2008.
9. American Joint Committee on Cancer. Thyroid. AJCC Cancer Staging Handbook. 6 th ed. New York: Springer, 2002, p. 89-98.
10. Anselmo J., Cao D., Karrison T. et al. Fetal loss associated with excess thyroid hormone exposure. JAMA, 2004, vol. 292, p. 691-695.
11. Braverman L. Disease of thyroid. Humana Press, 2003.
12. Burns R., O'Herlihy C., Smyth P.P. The placenta as a compensatory iodine storage organ. Thyroid, 2011, vol. 21, 5, p. 541-546. 
13. Dallas J.S. Autoimmune thyroid disease and pregnancy. Autoimmunity, 2003, vol. 36, 6-7, p. 339-350.
14. Karger S., Fuhrer-Saker D. Thyroid disease and pregnancy. Med. Klin. (Munich), 2009, vol. 104, 6, p. 450-456. 
15. 15.La Franchi S.H., Haddow J.E., Hollowel J.G. Is thyroid inadequancy and development outcomes? Thyroid, 2005, vol.15, p. 60-71. 
16. Mazzaferri E.L. Approach to the pregnant patient with thyroid cancer. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011, vol. 96, 2, p.265-272.

Вопросы, ответы, комментарии